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2013年北京吴英恺医学发展基金会二尖瓣修复和技术培训班申请表

1、个人基本情况(带*为必添项)
姓名(中文)* 性别 男　 女
出生年月* 任职单位/级别*
参加工作时间* 行政职务
从事专业起始时间* 获得现职称时间*
技术职称* 掌握外语及级别*
通讯地址* 邮政编码*
联系电话* E-mail*

2、学习经历(包括大学及以上学习经历和国内外进修情况，带*为必添项)
起止时间 院校（系）名称 所学专业 学历/学位 导师或主任姓名/单位

3 、工作经历(带*为必添项)
起止时间 单位、科室及职务 科主任姓名

4 、手术量(带*为必添项)
独立完成瓣膜手术总量* 共 例 其中瓣膜置换* 例/年
　独立完成瓣膜手术总量指从医至今独立完成瓣膜手术总量。

申请人意见 科室领导意见 单位领导意见
申请人签名： 科室领导签名： 单位公章

单位领导签字：
1.独立完成瓣膜手术总量指从医至今独立完成瓣膜手术总量。
2.以上资料以excel文档，A4复印纸打印,须本人、科室领导和单位领导签署意见,签名并加盖单位公章方视为有效。
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