由北京吴英恺医学发展基金会主办，中国医师协会心外科分会瓣膜病学术委员会、中华胸心血管外科杂志社、北京诚诺美迪科技有限公司协办的“中国房颤内外科治疗技术高峰论坛”于2012年12月15日在北京召开。此次会议是目前国内第一次专门针对房颤内外科治疗技术的高峰论坛，来自国内外共140余人参加本次会议。微创外科治疗房颤手术创始人、前国际微创心胸外科协会主席、美国辛辛那提医学中心Randall K. Wolf教授，香港威尔士亲王医院Chan Chin Pang教授，美国俄亥俄心脏中心David Hart教授，美国加州大学圣迭戈分校William G Wang教授，以及北京阜外医院姚焰教授，上海新华医院梅举教授，上海胸科医院孔晔教授，广东省人民医院郭惠明教授，北京安贞医院马长生教授、董建增教授、李岩教授、龙德勇副教授等国内外专家出席会议并发言。开幕式由北京吴英恺医学发展基金会理事长孟旭教授主持，副理事长、北京安贞医院名誉院长张兆光教授为大会致开幕词。
　　北京吴英恺医学发展基金会于2012年1月5日正式成立。基金会以理事长——中国医师协会心外分会瓣膜病学委会主任委员、北京安贞医院教授、博士生导师孟旭为法定代表人，业务主管单位为北京市卫生局。基金会致力于打造心血管临床疾病医学公益平台，其宗旨为联合国内外关心医学和健康事业发展的人士，通过奖励优秀的预防、临床、科研医务工作者，开展心血管病防治科普宣教和资助医学学术交流等活动，弘扬和传承吴英恺院士的高尚医德和治学精神，为促进医疗卫生事业和人民健康事业的发展而共同奋斗。业务范围：培养和奖励优秀临床、科研、预防医务工作者；开展心血管病防治科普宣教工作；组织医学教育培训；支持国内外学术交流；有关书籍的编辑与出版；支持有关科研和公益项目。
　　内科和外科两种房颤的诊断治疗技术各自有优缺点，但是目前还都不能非常圆满地解决房颤的治疗难题。此次高峰论坛与以往的研讨会有所不同，特地设计当前房颤诊治领域的热点和难点，邀请国内外房颤内外科的权威专家，结合了近年来新发展的手术技术和机制研究理念，进行面对面的PK和交流。论坛设置了房颤治疗外科技术、房颤治疗内科技术、再论肺静脉隔离、房颤治疗内外科各自特点及杂交手术治疗房颤等5个专题，对当前房颤治疗的热点问题进行了广泛的交流和讨论。现就会议主要讨论内容总结如下：
　　一、房颤治疗外科技术
　　外科治疗房颤有着悠久的历史，从经典“迷宫”手术到迷宫III型手术成为房颤治疗的“金标准”，再发展到近年来兴起的双极消融和胸腔镜微创房颤手术，外科手术在房颤治疗中占有举足轻重的地位。
　　微创房颤手术由于创伤小、成功率高，成为本次会议讨论的重点和热点。上海胸科医院孔晔教授首先发表了个人对外科微创手术治疗房颤的理解，在全面回顾Mini-maze手术优缺点后，提出全胸腔镜Mini-maze是未来发展方向，此外由于对二尖瓣峡部和右心系统部分消融经线微创外科不具有优势，因此将全胸腔镜手术和内科导管消融结合起来的“杂交”手术是提高房颤疗效的必由之路。北京安贞医院孟旭教授手术组已经成功完成350例微创房颤消融术，研究水平达到国际领先水平。上海新华医院梅举教授作了“单侧打孔胸腔镜治疗孤立性房颤”的报告，从左侧胸壁打孔即可完成Mini-maze手术的全部操作，已经完成100余例，病人左房内径均小于55mm，平均随访9个月，阵发房颤成功率93.1%，非阵发性成功率90.5%。孟旭教授结合安贞医院2000例外科术中同期房颤手术对“外科直视术中消融径线的选择理念”进行专题汇报，由于不同类型房颤发病机制不同，采用单一消融策略难以达到最佳疗效，应采用个体化消融策略，消融径线的多少和位置要根据病人病情（房颤类型，房颤持续时间）决定；而对于消融器械的选择，双极消融透壁性和连续性明显优于单极和内科导管。William G Wang教授则重点介绍了外科治疗房颤的难点和需要改进的方面：（1）消融线质量和数量：房顶线和峡部线外科消融难以保证消融质量，应进行改良；（2）左房大小：多大左房才适合做房颤消融手术需要进一步明确；（3）术后起搏：房颤消融术后结性心律发生率高，双心房起搏疗效可能优于单心房起搏。
　　二、房颤治疗内科技术
　　房颤导管消融自上世纪九十年代开展以来，已经从一项探索中的技术发展为广泛应用的房颤治疗方法，随着消融器械和消融技术的不断改进，其进展日新月异。Chan Chin Pang医生介绍了一种接触性应力的智能感知导管（THERMOCOOL? 智能接触? 导管），能够实时监测导管与组织的接触应力，避免压力过大，以免造成穿孔、漏气、炭化与无效消融。David Hart教授从新导管/新能量、磁导航系统、左心耳封堵系统等方面介绍了房颤导管消融的新进展，包括PVAC（肺静脉消融导管）、MASC（多矩阵间隔导管）、MAAC（多矩阵顶部线导管）的使用，冷冻球囊和高密度聚焦超声的应用，机器人磁导航系统的优劣，Amplatzer 封堵器和WATCHMAN 左心耳滤过系统的优缺点对比等。而美国Chad E. Bonhomme教授从“团队精神”的高度提出了电生理医生、外科医生及其他学科医生进行广泛合作，这种合作除了体现在房颤杂交手术方面，其他如切除左心耳预防中风从而避免长期服用抗凝药、迷走神经刺激器治疗心衰、心律失常的遥测控制和智能医疗也需要多学科的共同协作完成。
　　三、再论肺静脉隔离
　　自1998年Haissaguerre发现肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生以来，肺静脉隔离已成为外科手术和导管消融治疗房颤的基石。但目前房颤的确切机制尚不清楚，根据Jalife的母环学说，心房颤动的维持可能需要整个心房的参与；另外大量的临床研究发现肺静脉隔离后仍有较高的房颤复发率，显然仅将肺静脉隔离作为消融终点，显然失之偏颇，肺静脉隔离也解决不了所有问题。肺静脉隔离是否重要，目前尚有争论，为此本次论坛特将肺静脉隔离的重要性作为论题进行辩论。
　　董建增教授作为正方主张肺静脉隔离非常重要，并从以下几个方面进行了论证：1、肺静脉-心房连接处复杂的肌束连接及肺静脉入口处心脏自主神经丛是房颤发生的解剖学基础；2、心脏移植后60天内较低的房颤发生率（5.6%，远远低于心脏术后房颤发生率）、双肺移植房颤发生率低于单肺移植房颤发生率、肺移植后房颤发生率逐渐降低而房性心动过速的发生率逐渐升高的趋势，以及Maze手术后房颤较高的治愈率均间接证明了肺静脉与房颤的发生具有重要的关系；3、Haissaguerre研究发现房颤的驱动灶80%来自于肺静脉，肺静脉电学隔离能有效减少的房颤的发生，而未进行肺静脉隔离的病人房颤难以消除，这也证据直接证明了肺静脉隔离的重要性；4、众多研究及指南均指出肺静脉隔离是各种房颤消融方法的基石，肺静脉隔离后进行burst触发，70%的病人不会再诱发出房颤。郭惠明教授从外科医生的角度发表了对肺静脉隔离的看法，房颤外科治疗从经典迷宫手术发展到后来的各种改良手术，所有术式的变化主要是心房内连线和能量消融工具的变化，而肺静脉隔离始终没有变化，是外科消融的基石，肺静脉隔离非常重要。
　　姚焰教授作为“7字线”消融术的创始人，认为肺静脉隔离并不重要，肺静脉隔离仅适于部分房颤患者。房颤的机制复杂，采用传统环状电极探索房颤机制实在无异于“盲人摸象”。目前外科手术和导管消融治疗房颤是大多是基于房颤的“多子波”折返机制。房颤的发生和维持需要有房性早搏作为触发子，在心脏自主神经的协同下，心房病变区域发生房颤并得以维持，如果没有房颤得以维持的病变心肌，即使有频繁的房性早搏甚至房性心动过速也不会发生房颤，上世纪九十年代学术界一致认为肺静脉口部的房早房速是引起房颤的重要原因，肺静脉口部消融一度风靡全球，但后来的研究证实这种消融策略无法有效消除房颤，而大环隔离能够获得比肺静脉口隔离更高的疗效，其根本原因在于对邻近左房组织的消融。以肺静脉隔离作为终点的消融术式虽然可能因为消除了触发子，甚至碰巧部分或全部地消除了房颤赖以维持的病灶而似乎避免了房颤，但理论上存在着远期因新发的肺静脉起源的触发子而失效的可能。姚教授通过自己的研究结果显示左房肺静脉口外的其他部位确实在房颤的维持中扮演着重要的角色，其机制更符合母环理论，换言之尽管也存在局灶性房颤，但绝大多数房颤实质上是左房内单个多变、随机的大折返激动。姚教授报道自己2003年以来的“7字线”消融经验，既不进行肺静脉隔离，也不消融碎裂电位的情况下，单纯步进式的心房线性消融足以获得远高于肺静脉隔离的成功率。
　　四、房颤治疗内外科各自特点
　　对于孤立性房颤外科手术和内科导管消融有各自的特点，本次论坛邀请马长生教授和wolf教授分别介绍了内外科孤立性房颤消融的优缺点。马长生教授认为内科导管消融具有以下优势：1、保留二尖瓣峡部、三尖瓣峡部在房颤的发生和复发中具有重要意义，外科手术难以完成这些部位的线性消融，即使外科心外膜单极消融，也难以达到导管心内膜消融的效果；2、非肺静脉起源的房颤占14%-28%，主要包括左房、右房、上腔静脉、冠状静脉窦等部位，内科导管能有效对这些部位进行消融；3、部分房颤病人合并局灶房速和室上性心动过速，内科导管能同期进行消融；4、外科消融术后胸腔粘连，不能进行二次消融，而内科导管可以进行多次消融，虽然单次成功率较低，但多次消融后能够达到满意疗效；5、内科导管消融比外科消融并发症少。 内科导管消融也具有自己的不足：1、X线暴露（磁导航系统的应用可能有助于将患者和医护人员从x线中解放出来）；2、对于有些病人如直背综合征、房间隔缺损封堵术后病人进行房间隔穿刺有困难；3、导管消融可能引起肺静脉狭窄、心房食管楼及心包填塞等严重并发症；4、内科导管消融难以精确定位；5、导管消融组织透壁性差；6、导管点状消融难以保证消融线的连续性。孤立性房颤微创外科手术的创始人Randall K. Wolf教授站在外科的角度阐述了Mini-maze手术治疗孤立性房颤的优缺点。Mini-maze手术具有众多优势：手术时间短，双极消融能保证消融线的连续性和透壁性，同时进行自主神经丛消融，能去除左心耳（明显减少左房血栓；华法林替代治疗；消除心耳局灶触发），无放射线损伤，单次成功率明显高于导管和药物治疗等。Wolf教授汇报了辛辛那提医学中心1000例Mini-maze手术随访结果，1年窦性率阵发房颤92%，慢性房颤75%。虽然Mini-maze具有众多优点，但该手术不仅对外科医生的技术要求高，还要求外科医生对房颤的机制有着深刻的理解，同时还需要训练有素的麻醉师的配合，此外肥胖病人难以进行该手术，而且由于术后胸腔粘连术后复发病人不能再次进行该手术。
　　五、杂交手术治疗房颤
　　近年来随着腔内介入治疗学和影像医学的发展，以及内外科医生的合作，“杂交”手术应运而生，目前在心脏病领域已成功用于冠心病、大血管疾病、复杂先天性心脏病的治疗，而“杂交”手术在房颤治疗中的应用尚少。内科和外科两种房颤的诊断治疗技术各有优缺点，目前还都不能单独非常圆满地治疗房颤，因此杂交手术有可能够弥补内外科两种手术方式的不足，提高房颤疗效。今年《JACC》杂志报到了第一个房颤内外科同期“杂交”手术的结果，外科双极钳进行肺静脉隔离、去除左心耳，导管对二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、上腔静脉等部位进行消融，26例病人进行杂交手术，无并发症发生，平均随访1年，阵发房颤成功率93%，持续房颤90%。面对这一较高的成功率，有支持的声音，同时也有反对的声音。目前关于“杂交”手术治疗房颤仍然存在很大的争论。本次论坛上，多位专家发表了自己对“杂交”手术的观点。
　　Wolf教授和龙德勇副教授都认为“杂交”手术治疗房颤不是未来的发展方向。龙德勇副教授认为将来的发展方向还是以导管消融治疗为主，因为外科的优势仅体现在对肺静脉的消融，对于其他部位的线性消融以及合并的心律失常外科不具有优势；同时认为“杂交”手术的可行性差，一方面需要心脏电生理医生和心脏外科医生均有较高的技术水平，仅就这一点目前在中国大陆就很难实现，此外还需要内外科医生花费大量的时间进行合作，目前也不现实。Wolf教授也不支持“杂交”手术，认为“杂交”手术虽然成功率高，但耗费时间、费用高昂，目前对于75%的房颤病人外科微创治疗已有较高的成功率，故75%的病人并不需要在第一次治疗时就采用“杂交”手术。
　　姚焰教授是“杂交”手术的支持者，通过大量病例和文献指出了房颤内外科消融的不足和优势，如导管左房后壁消融危险大，过度消融容易引起心房食管瘘；外科对于峡部线、顶部线消融困难，质量难以保证，而导管消融对这些部位的消融疗效好；外科可以处理左心耳，减少中风，同时去除左心耳内局灶触发的房颤；导管消融不能处理Marshall韧带；导管消融可能损伤变异的房顶部窦房结动脉等等。而杂交手术能最大限度弥补单一方法的不足，提高疗效。李岩教授同样基于房颤导管消融和外科消融各自的优缺点支持“杂交”手术，既而针对“杂交”手术的时机问题展开讨论，是同期手术还是分期手术？是先外科还是先内科？最后认为同期“杂交”手术目前不适合中国国情，存在过度医疗的问题，先做外科消融后做内科消融可能更为合理。